ドクター紹介

大塚邦明名誉教授専門外来のご紹介

■未病という考えについて
未病とは「今は健康でもいつか病気になってしまう」という状態のことです。
健康維持の秘訣は早期発見と早期治療にあります。

■循環器内科学
血圧や脈拍数は、自分の意思とは関係なくある値が提示されます。自律神経が働いているからです。血圧や脈拍を調節している自律神経が乱れると、病気になったり、病気が急変したり、あるいは思いがけない不整脈が現われと、身の危険にさらされます。自律神経は不安定になりがちです。定期的にその状態を診断し、病気から身を守るための工夫が大切です。
定期的に24時間心電図、24時間血圧、心エコー図、血管の硬さ（PWV）などを記録して健康度を評価することで、未病が早期発見できます。

■睡眠医学
不眠は5人に1人といわれていますが、わたしたちのフィールド医学調査では、3人に1人という高頻度でした。睡眠とは何かをよく理解し、生活習慣病が隠れていないかどうか、定期的に健康診断をうけることが大切です。
不眠の悩みを聞き、不眠がもたらす生活習慣病（高血圧、糖尿病、脂質異常症など）の有無を検査し、
その人に合った治療を試みております。

■老年医学／フィールド医学
75歳を超える年齢になりますと、内科としての視点よりも、老年医学からの視点が重要になってきます。

●まだ健康と思っていても、病気がひっそりと潜んでいること。（未病）
●若いときのように１つの病気だけではなく、同時に数多くの病気を併発しているのが普通であること。
●加齢と老化には個人差が大きく、暦年齢以上に若いこと（あるいは、その逆）も少なくないこと。
●治療に用いる薬が効きにくく、副作用が大きいこと。

85歳を超えると多くの人は、少しずつもの忘れが忍び寄ってきます。ですから定期的にもの忘れ度のチェックを受けることが大切です。
もの忘れ予防のための生活指導を受け、あるいは、適切な服薬の必要性などについても、お話できればと願っています。2000年から毎年、国内外のいろいろな地域で、75歳以上の地域住民の総合機能評価健診をおこなってきました。
総合機能評価とは、心電図、血圧、動脈硬化度の検査だけではなく、生活背景の調査、もの忘れ度の検査、抑うつ気分の評価、歩く速さや手指の器用さ、歯の健康など、総合的な視点からの健康診断のことです。

■時間医学
人には体内時計があり、ホルモンや自律神経、あるいは免疫系の働きに生体リズムをつくっています。
生体リズムが乱れると、生活習慣病（高血圧、糖尿病、肥満、脂質異常症）や、骨粗鬆症、あるいは癌になりやすいことがわかってきました。眠らない町、東京に住んでいる人の多くは、生活リズムが狂いがちで、生体リズムが乱れています。ですから東京で健康を維持するためには、時間医学が必要です。

早期発見で治す乳がん
〜急速に進歩する検査・治療法とその活用

急激に増える乳がんと早期発見の重要性
　乳がんについては最近、新聞やテレビなどでも取り上げられて注目を集めています。
　実際、罹患率の推移を見てみると、ほかのがんと比べても90年代以降の上昇が高く、大腸がんや胃がんを超えておよそ10万人中40人が罹患するという、今や女性でもっとも多いがんになっています。
　原因としては、食生活の欧米化（蛋白質や脂肪の多い栄養価の高い食事）によって、初潮年齢が早期化し閉経が遅くなったことで、エストロゲンという女性ホルモンにさらされる時間が長くなったことが挙げられています。乳がんは6～7割ぐらいがこのエストロゲンに感受性を持っている（レセプターがある）ことから、これが大きな理由と考えられています。それと、ライフスタイルの変化も挙げられています。未婚や初産年齢の高齢化もリスクになると考えられています。
　乳がんの全体の10年生存率は76％くらいです。そしてしこりが2cm以内であれば生存率はおよそ90％と高くなります。またリンパ節移転がない場合の生存率は約85％です。さらにこれが、乳がん中30％弱を占める早期乳がん（しこりが2cm以内でリンパ節転移がない）であれば10年生存率は95％になります。このようにしこりが小さくリンパ節移転のないうちに早く発見して早く治す、ということが非常に大切です。

乳房の成り立ちとしこりの種類
　まず、乳房の構造についてですが授乳時に乳を分泌する乳管の開口部は乳頭に20個ほどあります。この各々は葉の葉脈のように枝分かれして乳腺の中に分布しており、末端では多くの小葉に分かれ、腺葉とよばれている構造を作っています。この約20個の腺葉が集まって全体として乳房を形成しているのです。
乳房の成り立ちとしこりの種類
　乳がんは主にこの乳管の壁の細胞から発生して、管の中とその周辺に広がってしこりを作っていいきます。乳腺には、がんだけではなく良性のしこりもいろいろありますが、それらも乳管や周りの組織の増殖により起こってきます。良・悪性とも発生する組織やその組み合わせにより、多くの種類に分けられます。
　このうち乳腺の3大疾患といわれるのが、乳がん、乳腺症、乳腺線維腺腫です。乳がんの好発年齢は40代～50代、乳腺症は30代～40代、乳腺線維腺腫は20代～30代です。乳がんの増殖には規則性がないためしこりの形は不整ですが、良性の乳腺線維腺腫は表面が平滑な卵型を示す場合が多いのが特徴です。また、乳がんは固く、表面がでこぼこしたり、しこりがあっても痛くないことが多いのも特徴のひとつです。「えくぼ症状」といって、しこり直上の皮下の筋膜にがんが及ぶと、皮膚にくぼみができることもあります。
　一方、乳腺症の場合は、しこりの有無にかかわらず痛みがあることが多く、生理前に痛みや張りが強くなり、生理後はいずれも軽快するというのが特徴です。

発見はほとんどしこりから
　乳がん発見のきっかけは約78％がしこりによるものですが、ほかには痛みや乳頭からの分泌物があります。分泌物に血液が混ざって赤かったり、黒かったりする場合は特に注意が必要です。乳頭のびらん（ただれ）や、腋の下のリンパ腺の腫れが発見の契機になることもあります。このうち、分泌物やびらん症状でみつかるがんはごく早期の乳がんである場合が多いといえます。
　乳がんの症状のうち最も多いのがしこりですので、診断ではまず触診で乳房全体をよくみることが大切です。次は、目で見て、先ほどの「えくぼ症状」や乳頭・乳房の変形の有無を観察します。くぼみの下にしこりがみつかることもあります。しこりをまわりから軽くはさんで皮膚の表面がへこむ場合も要注意です。また、乳頭から分泌物がでる場合は検査を受ける必要があります。
　乳頭に皮膚炎のような発赤やびらんが見られる場合は、早期がんであるパジェット病の可能性があります。これは乳管を伝って、乳頭の皮膚表面にがん細胞が広がってきたものです。
　また、進行した乳がんでは乳房の皮膚の一部または全体が赤くなり、むくんで夏みかんの皮のようにぶつぶつしてくることがあります。このような状態になったものを炎症性乳がんと呼びます。乳腺炎でも赤くなることがありますので、鑑別が必要です。

マンモグラフィによる検査と所見
　乳房の検査法には、視・触診のほかに、マンモグラフィや超音波、しこりの細胞や組織を採って調べる穿刺吸引細胞診や針組織生検などがあり、これらが主要な検査法となっています。
　マンモグラフィはレントゲンによる検査ですが、乳房を内外斜位方向と頭尾方向各々撮影します。なるべく乳腺を薄くする方が内部の病変がわかりやすいので、かなり圧力がかかり、挟んでいる間だけは痛みがあります。
　マンモグラフィ画像では、乳腺組織は白く、脂肪部分は黒く映ります。乳がんなどのしこりがあると濃く白い陰影として表れます。しこりから外に向かって筋状にとげとげしている部分はスピキュラといい、がんの浸潤（周辺への広がり）を表す悪性所見です。
　マンモグラフィはまた、微細な石灰化の描出にも優れています。良性の石灰化は比較的大きい石灰化が孤立あるいはまばら見られますが、悪性では、微細で大小不同の石灰化がたくさん集合してみられるのが特徴です。
　若い方では、乳腺組織が充実しているため、画像上、乳房全体の白さの濃度が高く、しこりがあってもやや発見しづらい場合があります。これに対して高齢者では乳腺が萎縮し脂肪変性をきたし、全体に黒っぽくなるため、しこりが非常に分かりやすくなるメリットがあります。このため、市町村がスクリーニングとして行う乳がん検診でマンモグラフィは、40歳以上の方が対象になっています。
　マンモグラフィ健診がとりわけ有効なのは、しこりなどの症状がなにもなく、特に微細な石灰化が見つかるような方の場合です。この中には非浸潤がんといい、乳管の中だけにがんが留まっている非常に初期の乳がんが含まれていることがあります。この時点で発見されれば生存率100％であり、検診の意義は絶大です。

超音波検査の特徴
　検査のもうひとつの大きな柱である超音波検査は、乳房にゼリーを塗った上で、探触子（超音波の出る装置）をあてて検査を行います。痛みも放射線の被爆もありませんので受診される方も抵抗感が少ないと思います。なおかつ診断率も非常に優れています。
　乳腺をみるためには、専用の探触子が必要です。お腹の中をみるための探触子の周波数は3.5メガヘルツですが、乳腺のように身体の表面部分の場合は周波数を高くしないとみることができません。7.5～10メガヘルツといった高い周波数を出せる超音波装置を使っています。
乳がんの超音波の画像では、白く見える正常な乳腺組織の中に、がんが黒くでこぼこしたしこりとして映り、確認することができます。
　マンモグラフィではがんは通常白く映りますが、超音波では多くの場合黒くぎざぎざした像として映るのが特徴です。しこり内外に白いつぶつぶがみられることがありますが、これは微細な石灰化を映しています。
　超音波では非常に小さい5ミリぐらいのしこりでも十分とらえて診断することができます。また、しこりの診断だけでなく、がんの発生する場である乳管の微細な変化をとらえることもできるため、しこりを形成していないような早期がんを発見したり、がんの広がりを診断する上でも、極めて有用な検査法となっています。
　もう1つの超音波の利点は、腋の下のリンパ節の状況が診断できることです。正常な場合は、横長で2重構造を示す扁平なリンパ節としてとらえられることが多いのですが、丸くくりっとしたリンパ節がみられる場合は、がんの転移が疑われます。
　マンモグラフィや超音波検査で異常がみつかったら、次のステップとして細胞や組織の検査を行います。しこりが小さい場合でも超音波検査を行い、病変内に針が入っていくのを確認しながら行なうと、確実に細胞や組織を採ることができます。

MRIや乳管内視鏡による診断
　最近ではMRIによる診断も増えています。病変の性質やがんの広がりを詳しく診たい場合に有効です。
　また、乳頭に分泌物が見られる場合は乳管造影を行います。これは乳頭の分泌口から造影剤を入れた上で、マンモグラフィを行い、乳管の病変を映し出す検査法です。
　さらに最新の検査法として乳管内視鏡検査があります。これは日本で開発された検査法で、乳頭から分泌物がある場合に細いファイバースコープを入れて乳管の中を観察するものです。いわば、乳房における胃カメラや大腸カメラ、気管支鏡のようなものです。内視鏡をしながら病変から組織片の採取も可能であり、乳がんの早期診断にも非常に有用な検査です。

手術治療が最初の選択に
　乳がんであることが確定されると治療が始まります。主な手術法には乳房温存術と乳房切除術（胸筋合併、胸筋温存）があります。
　このうち、大小胸筋を含めて乳房を切除する胸筋合併乳房切除術は特別な場合を除き今はほとんど行われなくなりました。これに対して、近年では乳房温存手術の割合が高くなっています。
　また、最近はリンパ節の切除範囲を小さくし、手術後のむくみや可動域制限をおこさないですむ手術法が開発され普及しています。

☆胸筋合併乳房切除
乳房、リンパ節、大小胸筋を取り除くため、術後やや胸がえぐれた形になる。以前はこれが主流であった。

☆胸筋温存乳房切除術
乳房、リンパ節は取り除くが筋肉は残す。

☆乳房温存術
がんとその周囲の乳腺組織（安全領域を含めて）とリンパ節を取る。乳房の一部と腋窩のリンパ節を取るだけなので乳房自体は温存される。

☆センチネルリンパ節生検
腋窩郭清を行なわず、ごく一部のリンパ節のみを採って大部分は残す方法。色素や放射性同位元素により、乳がんから最初に到達するリンパ節をマークして行う。手術後に腕のむくみや動作制限をきたすことがないため、現在ではほとんどの専門施設で行われている。

最近は切除範囲は縮小傾向にあり、温存手術を希望される患者さんも多いのですが、がんの広がり、乳頭との距離、リンパ節の状況によって、必ずしもできないこともあります。しこりが限局的で小さい場合は適していますが、広がりのある、乳頭に近いがんですと、乳房を残すとがんも残すことになりますので、術前にしっかりとした評価が必要になります。

化学療法の副作用は怖くない
　乳がんの治療に用いる化学療法には、注射薬と飲み薬があります。これらはがんの進行や全身状態により使い分けます。

■注射薬
　主な注射薬としては、CAFあるいはCEF療法、ACあるいはEC療法があり、ドセタキセル（タキソテール）、パクリタキセル（タキソール）などがありますが、ビノレルビン（ナベルビン）やゲムシタビン（ジェムザール）、新しいパクリタキセル（アブラキサン）、エリブリン（ハラヴェン）などの新しい薬も次々に出ています。また飲み薬としては、テガフール・ウラシル配合薬、UFT、TS-1、カペシタビン（ゼローダ）などが使われています。
　化学療法は副作用もありますが、再発を予防あるいは治療する上で大きな効果が期待できるものなのです。
　副作用は薬の種類によってそれぞれ違いますが、そのひとつに骨髄抑制があります。これにより白血球数が減少すると感染症にかかりやすくなります。しかしG-CSFといった造血薬を用いると、白血球数を増加させることができるため、現在では怖い副作用ではなくなりました。
　また、消化器症状が起こることもあります。食欲が落ちたり気持ち悪くなったりする症状です。これも症状を抑える薬を化学療法施行の前後に投与することでコントロールすることが可能になっています。
　また、よく話題にされる脱毛ですが、乳がんに用いられる薬でもしばしば起こるものがあります。しかし、脱毛の期間は薬の投与中に限られ、終了すれば回復してくるので、心配はありません。
　飲み薬についてはあまり大きな副作用はないのですが、薬によっては肝機能障害を起こすことがあります。しかし、これも投与を止めれば、ほとんどの場合短期間で元に戻ります。

ホルモン療法の概要
　乳腺がんの6～7割がエストロゲンという女性ホルモンに対する感受性を持っておりその作用で増殖しますが、これは乳がんに特異な性質です。そのため、このようなタイプのがんでは、エストロゲンの作用をブロックすることが治療法として極めて有効な手段となるのです。
　エストロゲンは脳にある視床下部から出されるホルモンのコントロール（指令）を受けて卵巣から分泌されます。そこで、視床下部から卵巣への指令をブロックしてしまうのがひとつの方法です。もうひとつは卵巣から出たエストロゲンの作用を封じてしまうものです。これらは、卵巣からエストロゲンが分泌されている閉経前の方に用いられる治療です。
　閉経後の方でも、副腎から出ている男性ホルモンが脂肪組織の中で変換されることにより少量のエストロゲンが作られています。閉経後ではこの経路を絶つことが非常に有効な治療になるので、そのための薬が用いられています。
　注射薬には、Gn-RHアナログであるゴセレリン(ゾラデックス)やリュープロレリン（リュープリン）といった視床下部から卵巣への経路をブロックする薬があり、閉経前の方に使います。
　飲み薬では抗エストロゲン剤であるタモキシフェン(ノルバデックス)やトレミフェン（フェアストン）という薬があり、エストロゲンの作用をブロックするもので、閉経前後いずれの方でも使用できます。
　もうひとつは、アロマターゼ阻害剤であるアナストロゾール（アリミデックス）やレトロゾール（フェマーラ）、エクセメスタン（アロマシン）といった薬で、副腎からでた男性ホルモンが脂肪内でエストロゲンに変化する際に作用する酵素・アロマターゼをブロックする薬で閉経後の方に使います。いずれも大きな効果が得られる、乳がんの特性を活かした治療薬といえます。
　ホルモン剤の副作用としては、化学療法のような骨髄抑制や消化器症状、脱毛などはありません。ただし、Gn-RHアナログを用いると、卵巣からのエストロゲンの分泌を抑えるため更年期症状が出ることがあります。飲み薬ではあまり大きな副作用はないのですが、抗エストロゲン剤の長期投与により子宮体がんのリスクが若干上がることが指摘されているので、定期的な検診を受けていただく必要があります。
　なお、乳がん治療の場合、放射線療法は、主に乳房温存術後の残存乳房への照射や胸骨旁、鎖骨上リンパ節領域あるいは胸壁への予防照射、局所や皮膚、リンパ節、骨などの転移巣に対する治療を目的としています。

注目の分子標的療法
　このひとつがトラスツズマズ（ハーセプチン）という薬です。がんの増殖遺伝子によって作られ、がん細胞の表面に存在しているHer2（ハーツー）蛋白に付着してがんの増殖を抑える、あるいは死滅させる作用があります。Her2蛋白が多くて増殖力の高いがんの治療には非常に有効です。しかも、正常な組織にはほとんど作用せず化学療法のような副作用がありません。
　最近ではHer1、Her2をブロックする経口の分子標的薬ラパチニブ（タイケルブ）も開発され、臨床に用いられています。さらに血管増殖を抑える薬などの研究・開発も行われており、今後ますます遺伝子や免疫分野からの治療法が進歩するものと期待されています。

非浸潤がん段階での発見が最良
　以上、いろいろな検査・治療法をご紹介してきましたが、何はともあれ、がんは早く見つけるということが重要です。
　早期のがんの中でも、とりわけ早期のものとして、非浸潤がんがあります。乳管の中だけに留まっており、他の臓器に転移することはありません。
　現状では、乳がんのうち、こういう段階で発見される頻度は10％前後です。はっきりしたしこりを作っていないものが多く、これまで発見頻度が少なかったのですが、近年の検診への関心の高まりや普及によりマンモグラフィでの微細な石灰化像や、超音波検査での乳管像、まだら像、微小腫瘤像など。また前述の乳管内視鏡検査も有効です。
　最近では、石灰化をはじめとして画像診断で発見した微小な病変から充分な組織を確実に採ってくれることのできるマンモトームという装置も開発され、乳がんの早期発見に威力を発揮しています。

日常的な自己診断と早めの受診を
　高危険群とそれぞれの危険度を挙げてみますと、①年齢40歳以上、30歳以上で未婚（危険度が一般の約3倍）、②初産が30歳以上（同1.7倍）、③初潮年齢が11歳以下（同1.9倍）、④閉経年齢が55歳以上（同1.6倍）、⑤肥満（同1.4倍）、⑥良性乳腺疾患の既往歴（同2倍）、⑦乳がん（片側）の既往歴（同6倍）、⑧乳がんの家族歴（２親等以内に1人なら2倍、2人以上なら13.6倍）です。
　乳がん治療によってなによりも大切なのはまず早期発見です。乳がん検診を受けていただく他に、月1回は日を決めて自己診断を行い、しこりの有無、乳頭からの分泌や乳頭のびらんがないか、腋の下のリンパ節が腫れていないかなどをチェックして、心配があればできるだけ早く専門医で受診していただくということが重要です。

女性特有の病気に関して
〜その要因と心得

婦人科で扱う病気とその症状について
　ひとくちに婦人科が扱う病気といってもかなり幅広い分野があります。とくに年齢によっても違いますね。若年層、思春期から20歳ぐらいまででしょうか。それから40歳ぐらいまでが成熟期、さらに更年期、老年期となります。
　若年層の中で一番多いのは月経異常、月経の周期不順からくるもの、月経過多症、月経痛、月経前症候群や月経困難症、さらにクラミジア、エイズなどの性感染症、卵巣膿腫といったものが挙げられます。若年性月経困難症は、子宮内膜症までいかないのですが、子宮が小さく発育不全の場合に、月経血が排出する時に痛みをともなう場合があります。これなどは鎮痛剤で処方できるもので、若い女性にはしばしばみられます。月経前症候群では、月経周期の中間にいらついたり、むくみがあったりする不快な症状を訴えるわけですが、排卵を抑えるピルを処方することによってコントロールできます。ピルの効果は必ずしも避妊だけではありません。若年層の不正出血とくに性行為のあとに起こる接触出血がある場合は、頚がんが疑われる場合もありますので注意したいですね。成熟期から更年期になると、圧倒的に多くなるのが子宮筋腫や子宮内膜症です。子宮筋腫は、40代の女性の4分の1の方が、有しているといわれます。大きさもさまざまですのでそれに応じて対応します。あまり大きくなると手術が必要ですが、握りこぶしくらいの大きさまでなら問題ないと思います。さらに卵巣腫瘍、卵巣がん、子宮がんなどがあります。子宮がんは、頚がんと体がんに大別されますが、それぞれタイプが違います。頚がんは主として性行為から引き起こされる場合が多く、体がんは未婚女性で、肥満タイプで、糖尿病気味の方に多くみられるといわれています。そして更年期から老年期では、子宮下垂、子宮脱、骨粗しょう症などが増えてきます。症状として現れるものには、閉経後に起こる不正出血、貧血、下腹痛、腰痛、性交痛などによって、受診される女性が多いですね。不正出血では、老人性膣炎、萎縮性膣炎などによって起こる場合もあります。

婦人科での主な病気の発症の原因とは
　たとえば、子宮筋腫ではホルモン依存症といわれています。主としてエストロゲンによるものですね。子宮内膜症も月経時の血が逆流して内膜が他に癒着するものなので、これもホルモンに関係がありますね。また、骨粗しょう症は、ホルモンの不足によって閉経後に起こる典型的な現象の１つですね。やはり女性の身体ですので、こうしたホルモンのバランスが崩れることに由来しているものが多いようです。したがって閉経をすれば、自然に治癒するものもあります。また治療法としても、閉経のような状態を作ることで、疾患を抑える偽閉経という方法もあります。

病気の早期発見のため、日頃から気をつけておかなければならならないこと
　月経のある方なら、月経以外に出血を見るもの、あるいは痛みがある時は気を付けなければなりません。異常に多くおりものがでる、それが褐色であったり、匂いが強い場合などは性感染症の恐れもありますし、早期がんが疑われることもあります。また月経過多症になると、全身に倦怠感が生じ、貧血も強度になり、動悸などの心臓の症状も現れます。出血が多いか少ないかの目安としては、血液の固まり（凝血）のような状態で出血したら多いと思ってください。また月経の周期性を逸脱しているような状況の時には、やはりなにか異常があると考えた方がいいでしょう。若年性で最近のダイエット志向による体重減少性続発無月経というものも増えています。月経が3か月以上ない場合は、しかも妊娠でない場合はやはり異常ですので早急に受診されることをおすすめします。女性の場合、どちらかといえば我慢強い方が多いので、少々の症状は我慢されてしまうケースがあり、それが病状を悪化させてしまうこともありますので、気軽に相談されるといいでしょう。

自覚症状がなくても、定期的に検診を受けることが重要
いつ頃からどんな検査を受ければいいのか
　最近は定期的な検診によって早期の発見なども可能となりました。その意味からも、たとえ自覚症状がなくても、定期的に検診されることをおすすめします。年代からすれば、大方の女性は30代後半から40代にかけて発症する場合が多いので、やはり30代後半になったら検診する習慣をつけられるといいと思います。婦人科としては、一般的な内診のほかにもがん検診、超音波診断などはお受けになった方がいいでしょう。

最近のさまざまな先端機器を使った画像診断など
婦人科の検査にはどのようなものがあるのか
　腫瘍が疑われる場合なら、やはりMRIやCT検査を受けられることをおすすめします。卵巣腫瘍ならば、腫瘍マーカーでわかります。これは、当院のドックメニューにも入っています。頚がんが疑われる場合なら、細胞診は当然ですが病理組織検査、膣拡大鏡診、内膜がんでも病理組織検査は必須です。不妊症では、子宮卵管造影術、腹腔鏡検査、さまざまな性感染症では、細菌検査、ウイルス検査などが必要です。とくに自覚症状がない場合は、超音波診断が効果的です。最近は、女性診療科といったような名称で、各年代にわたりあらゆる女性の病気を一貫して診断するという診療科も増えてきました。更年期障害などでは、ホルモン療法や漢方療法などで効果があがる場合もありますし、うつであれば精神科、骨粗鬆症であれば整形外科での受診となります。

生活習慣の変化や食生活の欧米化により、最近では若い女性にもがんが増えているといわれている現状
　最近の女性の体格はまさに欧米並みになってきました。それだけ肉食が多くなったということでしょうか。それによって脂肪過多になる傾向があります。最近は流行語にもなっているメタボリック・シンドロームは、婦人科でも大きな課題となっています。とくに脂肪細胞にはさまざまな肥満遺伝子が存在するといわれていますので、やはりBMI数値での22から24程度までにとどめておきたいですね。もちろん、これらの遺伝子が即がんの遺伝子につながるというわけではありません。しかし、インスリン抵抗性因子や高脂血症を引き起こし、それが内臓障害、循環障害などの原因になることもあります。最近気になるのは、若い女性の喫煙の多さですね。それと、子宮がんからいえば、性交渉の若年化や複数の相手との関係なども気になるところです。とくに頚がんは性行為によって引き起こされる可能性が強いのですから。もう一つ、避けて通れない問題はストレスから誘因される発症ですね。これは、いまや女性が職業を持つことは一般的ですから、ストレスを感じないで社会を生き抜くことはできません。ストレスとどう向き合い、コントロールしていくか、これもこれからの女性の病気を考える上で重要なファクターとなりますね。

婦人科の病気の予防のために有益な生活習慣、食生活など
　健全な規則正しい生活につきるのですね。適度な運動をすること、それによって適正な体重をコントロールすること。喫煙を控えること、規則正しい生活を送ること。そして節度ある異性関係を保つことでしょうか。そして、30代後半になったら定期検診を受ける習慣をつける。こうしたことの積み重ねが、婦人科に限らず、病気を予防する条件になるのです。


大腸がんの内視鏡的治療

はじめに
　大腸がんと言われても、おなかに傷をつけないで、痛みもなしに、がんを完全に切り取る方法があります。それが内視鏡的治療で、早期がんで早い段階にみつかれば、この治療法で大腸がんは完治します。便潜血反応による大腸がん検診の普及に伴って、今日では早期がんの段階で発見され、内視鏡的治療で完治される方が増えてきました。また、大腸腺腫といって、良性ですが大きくなるとがん化するポリープもあります。これは大腸がんの前がん病変と考えられ、やはり内視鏡的治療の対象となります。ここでは、早期大腸がんと大腸腺腫の内視鏡的治療についてお話しいたします。

早期大腸がんとは
　大腸がんは，大腸の内腔側にある粘膜の表面から発生しますが、進行するにつれて粘膜の下の層（粘膜下層）から、その外側をとりまく腸固有の筋肉の層（固有筋層）、さらにその外側の漿膜へと浸潤していきます。粘膜の表面や粘膜下層にがんがとどまっているものを早期がんと呼びます。この早期がんの定義は胃がんの場合と同じです。つまり、早期がんか否かはがんの深さで決まるのであって、大きさではありません。大きいものの方が、もちろん深くなりやすいのですが、浅いものもあり、大きいからといって悲観する必要はありません。これに対して、筋肉の層より深く浸潤したがんを進行がんと呼びます。　早期がんの中でも、粘膜の表面にだけ存在するがん（粘膜内がん）と粘膜下層に浸潤したがん（粘膜下層浸潤がん）の中でも少ししか入っていないがんは、全くといっていいほどリンパ節転移を起こさないので、内視鏡的にがんを切除すること、つまり内視鏡的治療で完治が可能です。

大腸ポリープと腺腫、早期がん
　大腸の粘膜の表面にできる隆起性の病変の総称をポリープといいます。ポリープには腫瘍性のものと非腫瘍性のものがあり、腫瘍性のものの中に良性と悪性があります。良性の腫瘍性ポリープのほとんどが腺腫で、悪性の腫瘍性ポリープは、ほとんどが早期がんです。腺腫は大きくなるとがんに変化します。とくに10mm以上になるとがんの合併率が高くなるため、内視鏡的治療が必要になります。5mm以下なら、なかなか大きくならないのであわてて取る必要はありませんが、5mm以上の腺腫は良性であっても内視鏡的に切除した方が安心です。
　また、大腸腺腫は多発することが多く、10個以上多発する場合もありますし、毎年新しく発見されて切除している方もいます。ただし、100個以上多発している方は家族性大腸腺腫症という遺伝的な病気の可能性が高く、内視鏡的治療よりも手術を選択されたほうが良いでしょう。

早期大腸がんの種類
　早期大腸がんには、ポリープ状に隆起しているもの、扁平なもの、陥凹しているものがあります。ポリープ状や扁平に隆起しているものは、良性の腺腫が大きくなってがん化したものがほとんどです。このような早期がんは内視鏡的治療が最も適しています。陥凹しているものは、がんが粘膜から直接発生した悪性度の高いものと考えられています。浅いものは内視鏡的治療の対象となりますが、深く陥凹しているものは小さくてもがんが深く浸潤し、リンパ節転移の頻度が高く、内視鏡的治療は困難です。この場合は手術による治療を選択し、リンパ節の切除（郭清）とがんのある腸管を切除します。現在では、早期大腸がんの手術は腹腔鏡補助下の手術といってお腹の中に腹腔鏡というカメラを入れ、小さな穴から手術を行なうことが多くなっています。

内視鏡的治療の前処置
　大腸の中は大便がありますので、そのままでは内視鏡検査や治療はできません。検査の前に腸の中をきれいにする前処置が必要になります。一般的には、当日の朝、腸管洗浄液という水薬を2000cc服用します。量が多いので、吐かないようにゆっくり飲む必要があります。通常は4時間くらいで残渣のない水様便になります。便秘のひどい方や午前中に検査のある場合は、前日から便にならないような特殊な食事をしたり、下剤を服用したりして大腸の中をきれいにしておきます。


内視鏡的治療の方法

(1)内視鏡的ポリペクトミー
　大腸内視鏡は直径10数mm長さ1ｍ数10cmの柔らかい管で、先端についたビデオカメラで大腸の内部がテレビモニターで見られるようになっています。大腸内視鏡を肛門から大腸の中に入れ、病変部へと進めていきます。大腸は長く曲がっているので、曲がり角を通るとき痛みを感じることがあり、鎮静剤や鎮痛剤を使うこともあります。
　内視鏡には鉗子孔という穴が付いていて、そこからスネアーワイヤーという投げ縄状のワイヤーを出してポリープ型の腺腫やがんに引っかけて絞り込みます。ワイヤーに高周波電流を通電して焼き切りますが、これを内視鏡的ポリペクトミーといいます。粘膜面には知覚神経がないので、切り取るときには痛みはありません。切除した標本は三脚型の回収鉗子でつかんで取り出します。

(2)内視鏡的粘膜切除術（EMR）
　扁平隆起型や陥凹型の腺腫やがんでは、ワイヤーが滑ってかからないのでEMRを行ないます。内視鏡の鉗子孔から特殊な注射針を入れ、がんの下に薬液を注入してポリープ状に隆起させます。これによって、ワイヤーをがんの周囲に大きくかけることができるので、前述のポリペクトミーと同じように病変をワイヤーで絞り込み、切除します。これを内視鏡的粘膜切除術(EMR)といいます。20mmまでの大きさであれば一度でワイヤーがかかり切除できます。EMRも痛みは余りありませんし、高周波電流を流すので出血もほとんどありません。切除標本はやはり回収鉗子で取り出します。

(3)内視鏡的大腸粘膜下層剥離術（ESD）
20mm以上の大きい大腸早期がんや、EMRで薬液を注入しても隆起せずワイヤーがかからないような病変、更に内視鏡的治療を行なった後の再発病変に対しては、ESDという方法で切除します。方法は、まずEMRと同じように特殊な薬液をがんや腺腫の下の粘膜下層という層に注入し病変を浮かせるように隆起させます。次に内視鏡の鉗子孔から特殊な器具を出し、周辺の粘膜に切り込みを入れ、更に粘膜下層を剥がしていきます。粘膜下層にある血管は、凝固鉗子という器具を用いて高周波電流で固めた後切ることができます。粘膜下層の下にある固有筋層を傷つけないように剥離を進めていくと、大きな病変も切除することができます。薬液を注入しても浮いてこないような病変では、小さなはさみ型の器具を用いて少しずつ剥離をすることもできます。

この方法は、特殊な方法で高度な技術が必要なため先進医療に指定され、認可を受けた施設でしか行なうことができません。東京女子医科大学東医療センターでは、平成22年9月に認可されており、数多くの患者さんが治療を受けています。

内視鏡的治療の合併症
　内視鏡的治療は短時間で痛みがなく終了しますが、それなりに危険性も伴います。第１は出血です。がんや腺腫の切り口から血が出ることがあります。このときは、内視鏡的に止血することが可能です。内視鏡用の止血クリップという処置用具があり、これで出血部位を挟んで止血します。にじみ出るような出血であれば、止血剤を注入したり散布したりします。少量の出血では、安静にしていることで止血されることがほとんどです。　第２は腸管穿孔で、高周波電流で焼いた部位の腸管が弱くなり穴が開いてしまうことです。この場合は穴をふさぐ手術が必要となる場合もあります。穴が開かなくても、炎症が強い場合は腹痛がみられたり、熱が出たりすることもあります。小さな穴は、内視鏡的にクリップを使ってふさぐことも可能ですが、腸管安静のための入院が必要です。　このような合併症はがんのできた場所や大きさにもよりますので腺腫やがんが小さいうちに、信頼できる医師に治療してもらうのが良いでしょう。

切除標本の病理検査
　切除したがんや腺腫は、病理検査といって顕微鏡で検査します。一般的ながんが粘膜内や粘膜下層の浅い層にだけあり、切除標本の端にがんがなければ完全切除となり、以後の処置は必要ありません。切除標本の端にがんがある場合は、腸の粘膜にがんが残っている可能性がありますので、内視鏡で再切除するか、腸管切除の手術をするか、場合によっては厳重な経過観察をします。粘膜下層に浸潤している場合は、そのがんの性質、浸潤の深さ、転移の危険因子などを分析して、リンパ節転移の危険性が高いようであれば、リンパ節郭清と腸管切除の手術を腹腔鏡補助下や開腹で行ないます．リンパ節転移の危険因子としては、がん細胞の粘膜下層への浸潤距離が1,000μ以上、脈管侵襲（がん細胞が血管やリンパ管の中に見られること）、低分化腺がんや未分化がんなど（悪性度の高いがん）やがんの先進部の細胞がばらばらになっている所見などがいわれています。

終わりに
　大腸がんの内視鏡的治療は、内視鏡の機器の進歩や治療技術の向上により、簡単に安全に行なわれるようになってきました。病気を早く見つけることによって開腹手術を行なわないで内視鏡での治療が可能になります。がんの種類や性質により治療法や治療成績も異なります。治療にあたっては、専門医と良く相談することが大切です。